אסטמה - גנחת הסמפונות

מתוך הרצאה לסטודנטים במסגרת בית החולים איכילוב, הפקולטה לרפואה בתל אביב.

אסתמה היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם. היא פוגעת בכל קשת הגילים מפעוטות ועד קשישים יכולה להפויע בכל גיל וקיימת שונות רבה מבחינת הביטויים, החומרה והתדירות.
אסתמה היא עדיין מחלה הגורמת למוות כולל בחולים צעירים ובילדים והיא גם מחלה שפוגעת קשות באיכות החים של החולה
קוצר נשימה ושיעול הוא אחד התסמינים היותר מטרידים ובמיוחד כשהם באים בהתקפים או נמשכים על פני תקופה ארוכה

למרות שהמחלה כה מוכרת מפתיע כל פעם לראות מחדש כיצד מתפספסת האבחנה וכמה חולים מסתובבים ללא אבחון או טיפול
גם כאשר נעשית האבחנה נותר פעמים רבות החולה ללא טיפול מתאים.

 אני רואה פעמים רבות חולים מכל קצוות הקשת:
חולה שמגיע אליי בגלל נזלת למשל ואני שומע כבר מרחוק את הצפצופים שלו ובתפקודי הריאה אני רואה ירידה דרסטית.
החולה לא אובחן מעולם כאסמתי מבחינתו אלו החיים : מילדותו הוא סובל מהפרעה קשה בדרכי הנשימה ולכך הוא התרגל.
מצד שני אני יכול לראות אשה המגיעה אליי כשהיא נוטלת מינון גבוה מאד של פרדניזון בשל מה שהוגדר אסתמה קשה.
לאחר תיחקור ובדיקה במרפאתי מתברר ש"לא דובים ולא יער" . אולי קיימת אצלה רגישות קלה של דרכי הנשימה אך למעשה ההתקפים הקשים שהובילו אותה לצריכה המוגברת של סטרואידים נבעו מחרדה ומהצרויות של מיתרי הקול - ולא מאסתמה

למרות שאסתמה היא מחלה כה נפוצה וכה ותיקה עדיין קיימת בקרב הרופאים הראשוניים ולפעמים גם בקרב המומחים – אי בהירות לגבי הדרך הנכונה לאבחן וטפל בה

חשוב מאד לציין שאסתמה היא מחלה דלקתית של דרכי הנשימה הקשורה באלרגיה ןךא מדובר במחלה פסיכולוגית !
בשנים האחרונות התברר לנו גם שהאסתמה אינה מחלה רק של דרכי הנשימה (הסימפונות) אלא היא עשוייה לפגוע ברקמת הריאה עצמה
זו הסיבה שלא תמיד אנו מוצאים התאמה ברורה בין הממצאים בבדיקת תפקודי הריאה הרגילים לסבל ולתסמינים של החולה.

החישיבות של מעורבות דרכי הנשימה הקטנות באסתמה , הרבה מעבר לסמפונות הגדולים,  תבררה גם כגורלית מבחינת הטיפול
גודל החלקקים במשאפים ובאינהלציות מקשה עליהם לחדור מעבר לסמפונות הגדולים רל רקמת הריאה עצמה בכך אנו מוותרים על טיפול בחלקים גדולים מאד של הריאה.
הדבר הביא את מפתחי התרופות לחפש פתרונות מעבר לטיפול הרגיל במשאפים ואחת הפתרונות הוא כמובן השימוש במשאפים המסוגלים להחדיר את חלקיקי הטיפול התרופתי לרקמת הריאה עצמה .

בעייה נוספת שהתברר הבמחקרים על אסתמה היא הבעייה של נזק מתמשך וכרוני לרקמת הריאה גם כאשר החולה אינו נמצא בהתקף
התברר שאותה דלקת המתרחשת בד"כ הנשימה אינה גורמת רק לתסמיני האסתמה להצרות דרכי הנשימה והלייחה אלא היא גורמת לשינויים כרוניים ברקמת הריאה שעושיים להפוך לבתלי הפיכים ולכן גם החשיבות הרבה בטיפול בדלקת הכרונית ולא רק בתסמינים

עד לא מזמן נהגנו לסווג את האסתמה עפי מידת החומרה שלה ועפי התדירות – קבועה (פרסיסטנטית) או סירוגית (אינטרמינטית)

האסתמה חולקה ל 2 קבוצות עיקרית: אסתמה אינטרמיטנטית הוגדרה כאסתמה שיש בה עד 2 התקפים בשבוע לכל היותר ורק 1-2 יקיצות ליליות בחודש
ואסתמה פרסיסטנטית הוגדרה כאסתמה עם יותר ארועים בשבוע וב 3 דרגות חומרה קלה בינונית וקשה
הבעיייה הגדולה עם החלקוה הזו שהיא אינה מתארת את מצבם של החולים באופן נכון
יש חולים עם התקף אסתמה אחד בשבוע לכל היותר אך ההתקף הוא קשה ומסוכן
ויש חולים אחרים שבהם  החוליןם אינם מודעים לכך שהאסתמה נמצאת על "אש קטנה" לכל אורך השנה וגורמת לנזק מתמשך.
לכן כיום הקווים המנחים ממליצים לחלק את האסתמה ל 2 אסתמה נשלטת ואסתמה לא נשלטת – כלומר רק עפי מידת ההצלחה שלנו בשליטה על התסמינים

הדבר נובע גם מהעובדה שמחקרים רבים הראו /שחולים רבים מסתובבים עם אסתמה שנשלטת רק חלקית – הם אולי לא מגיעים כל "שני וחמישי" לחדר מיון אך הם סובלים כל הזמן מקוצר נשימה, שיעול ואיכות חיים ירודה ומהצד השני מחקרים רבים הראו שבהחלט ניתן להביא את רוב חולי האסתמה ללא מאמץ גדול למצב של שליטה מקסימלית במחלה.

אנחנו צריכים לדאוג בעיקר לחולים עם פניות חזורות למוקד חדרי מיון או אשפוזים, חולים הזקוקים לסטרואידים לעיתים תכופות וחולים עם צריכה מוגברת של מרחיבי סימפונות (כמו וונטולין למשל)  – אלו הסימנים העיקריים המעידים על אסתמה קשה ולא מאוזנת.

קודם כל שיהיה ברור – לא כל מי שמתשמש תכופות בונטולין או סימביקורטו או משאפים אחרים – הוא באמת אסמתי הרבה פעמים אנו מגלים חולים צעירים שנוטלים את המשאפים הללו לחינם רק בגלל שיעול אלרגי שאינו נובע מאסתמה או סיבות אחרות למחנק וקוצר נשימה

ולכן תמיד חשוב לשקול מחדש את האבחנה של אסתמה בחולה שלכאורה אינו מאוזן : אולי זה שיעול אלרגי, נזלת אחרית, רפלוקס של הוושט, בעיה פסיכוסומטית  וכדומה...

.
ובכל זאת לגבי האסתמה עצמה
אין ספק שב 10 שנים האחרונות חלה מהפכה זוטה בטיפול באסתמה בזכות הכניסה של המשאפים המשולבים הסימביקורט והסרטייד 2 המשאפים הללו מכילים הן סטרואידים והן מרחיבי סמפונות ארוכי טווח מה ששיפר את ההענות החולים וקלות השימוש
והגענו למצב שהטיפול הז הפך לטיפול הקבוע עבור חולים רבים ולעיתים שלא בצדק....
חולים רבים מדי עם אסתמה קלה המופיעה רק לסירוגין ואינה פרסיסטנטית נוטלים משאף פעמיים ביום ללא צורך –
מצד שני החלו להצטבר עדויות שהטיפול במרחיבי הסמפונות ארוכי הטווח עשוןי לעלות את הסיכוי לתמותה אמנם היה מדובר במיספרים קטנים כלומר בסיכון נמוך – אך בההחלט כזה שהדליק נורה אדומה לגבי בטיחות הטיפול ב LABA
בהתחלה ההחלטה של רשיות הבריאות הייתה למעשה לאסור על שימוש במרחיבי סמפונות ארוכי טווח כטיפול יחידי באסתמה ללא ליווי של סטרואידים

החששות הללו גרמו לנו המומחים להביט אחורה או לצדדים ולחפש מי עשוי להוות אלטרנטיבה לטיפול במרחיבי הסמפונות - כמובן שהמועמד העיקרי ואולי היחידי היו בולמי הלויקוטריאנים שנציגו היחידי בארץ הוא הסינגולייר או המונטלוקאסט

הלויקוטריאנים הם אחד מהמדיאטורים העיקריים המופרשים בתגובה הדלקתית האלרגית והאסמטית. כך שבלימת הלויקוטריאנים הוכחה כיעילה ללא רק בטיפול ביטויים הנשימתיים של האסתמה אלא גם בביטויים הדלקתיים והאלרגיים. הטיפול בסינגולייר (מונטלוקאסט) הוא קל ופשוט - באמצעות כדור או אבקה והוא מתאים הן לתינוקות, לילדים ולמבוגרים.

יש עוד כיום טיפולים רבים לאסתמה כאשר הדגש הוא יותר ויותר על הטיפול בהיבט האלרגי של המחלה - הן ע"י איתור הגורם  האלרגי וטיפול בו והן ע"י טיפול בתהליך האלרגי עצמו עח ידי תרופות כמו ה XOLAIR שמטרתה לבלום את נוגדני האלרגיה שבגוף

בניגוד לטיפול בסכרת או יל"ד שבהם אנו עשויים לתת טיפול קבוע מבלי כל שינוי עד גיל 120
הרי שחייבים לזכור כל הזמן שהאסתמה היא מחלה תנודתית היא כל הזמן משתנה בחומרה ובתדירות
ולכן אסור להגיע למצב שבו חולה האסתמה ייקח באופן קבוע את אותו הטיפול מבלי שאנחנו הרופאים נבחן את מצבו ונראה האם הוא זקוק לתגבור ולו זמני של הטיפול או אולי להפך ללפחתתו של הטיפול לפחות עד הגל הבא של ההחמרה.