הקווים המנחים לאבחון וטיפול באסתמה בילדים

אסתמה היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר בגיל הילדות. מעריכים ש כ כ-30% מהילדים בגיל הרך ועד גיל בית הספר סובלים  או סבלו מאסתמה. החשיבות של האבחון והטיפול באסתמה בגיל הרך היא רבה גם בשל העובדה שבשנים האחרונות קיימת עלייה משמעותית באבחון אסתמה בגיל 4-0 שנים, ויותר ויותר אשפוזים עקב כך.


האבחנה
קיימים הבדלים רבים בין האסתמה של הגיל הרך לבין אסתמה של נערים ובוגרים במיוחד חשוב לציין שהאסתמה של הגיל הרך נוטה לחלוף עם הגיל בעוד שהאסתמה של הנערים והמבוגרים נוטה להתמיד או לשוב ולחזור.

קיימים גם הבדלים בסוג תאי האלרגיה והדלקת המעורבים בתהליך האסמתי בגיל הרך ובמנגנון בו מתפתח קוצר הנשימה.
כך למשל בילדים הקוטנים מתפתחת החסימה בדרכי הנשימה דווקא בדרכי הנשימה הקטנים של הריאות ופחות בסימפונות הראשיים.

רופאים מתקשים לאבחן אסתמה בגיל הרך.  הקושי נובע מהדמיון הרב בין אסתמה לבין דלקות זהומיות של דרכי הנשימה  כמו ברונכיוליטיס ולדלקות וירליות. עובדה זו הולידה שימוש במינוחים המדלגים על ההגדרה של "אסתמה" כמו: "ברונכיטיס ספסטית", "ברונכית אסתמטית", "סטרידור" ועוד. 

 

בשל כך נעשו מספר ניסיונות לקבוע קריטריונים עבור רופאי הילדים בכדי לעזור באבחון קיומה של אסתמה  הקריטריונים העיקריים הם: 1. נוכחות ארבעה או יותר אירועים של צפצופים בילד, 2. קיום של הורה או אחים עם אסתמה  3. קיום דרמטיטיס אטופית בילד 4. רבוי תאי אלרגיה (אאוזינופילים) בספירת דם 5. קיום של נזלת ובעיות נשימה ללא חום או סמני זיהום וירלי 6. קיומה של רגישות בבדיקות אלרגיה

הבירור האבחנתי של אסתמה בגיל הילדות צריך לכלול :
1. תיחקור רפואי של ההורים לגבי אופי התסמינים, תדירותם, קשר לזיהום וירלי ? סיפור משפחתי וכד'),
2. חיפוש ממצאים המעידים על מחלה ריאתית חסימתית, כגון חזה חביתי, צפצופים נשיפתיים וכד'),
3. חיפוש בעיות אלרגיות כגון נזלת כרונית, דרמטיטיס אטופית, פוליפים
4. בדיקות אלרגיה לגורמים הממעוררים העיקריים כגון מרכיבי האבק, נוצות, עובשים, אבקני צמחים, פרוות
5. בדיקות דם לחיפוש תאי אלרגיה (אאוזינופילים) 
6. צילומי ריאה לחיפוש אחר דלקת ריאות או בעיה ריאתית אחרת
7. בגיל בית הספר ניתן כבר לבצע הערכה של תפקודי ריאות
8. ניתן להעזר בבדיקת רמת NO באוויר הננשף

יש חשיבות רבה, בעיקר בגיל הצעיר, לשלול גורמים אחרים לצפצופים ולאסתמה . כגון : 
מומים מולדים בדרכי הנשימה,
שאיפת גופים זרים,
ציסטיק פיברוזיס
בעיות במערכת החיסונית הגורמת לזהומים חוזרים בד"כ הנשימה
רפלוקס: החזר של חומצה ומזון מהקיבה - כגורם אפשרי לסטרידור ושיעול
והחשוב ביותר : אלרגיה - נזלת אלרגית עם לייחה ונזלת אחורית:היא אחת הגורמים העיקריים לשיעול טורדני , סטרידור ומחנק בילדים - מה שעשוי להיות מאובחן בטעות כאסתמה

קיימות מספר צורות של אסתמה בילדים כאשר שאלת המפתח לקביעת סוג האסתמה  והטיפול בה היא : "האם הילד בריא לחלוטין בין ההתקפים?" אם התשובה חיובית, וההתקפים אינם תכופים הרי שייתכן ולא יהיה צורך בטיפול מניעתי קבוע.
הילדים עם האסתה ההתקפיםת כאשר בין הארועים הם מרגישים מצויין הם בעיקר ילדים עם אסתמה של המאמץ או ילדים קטנים עם אסתמה הנגרמת עקב זיהום וירלי
בשאר הילדים מדובר בעיקר באסתמה אלרגית.
יש אבל לזכור שגם אסתמה אלרגית עשוייה להיות עונתית והתקפית ולא כרונית ויש גם לזכור שלעיתים קרובות נגרמת האסתמה משילוב של אלרגיה + זהום וירלי



הטיפול
למרות שהאסתמה היא כה נפוצה, קיים קושי בקרב רופאי הילדים בקביעת הטיפול - בעיקר בגלל העובדה שכל ילד מתנהג שונה מילד אחר ובגלל שגם לאורך השנה או השנים מתנהגת האסתמה של כל ילד באופן שונה ולא אחיד.
השונות הרבה הזו מצד אחד והשפע הרב של תרופות וטיפולים מהצד השני רק הגבירו את הבלבול בקרב רופאי הילדים ויחד עם זאת גם את הבלבול בקרב ההורים.
לעיתים קרובות מטופלת האסתמה או בתת טיפול למשל על ידי שימוש רב באנטיביוטיקה או בטיפול יתר כמו למשל עיי מתן סטרואידים בכמות גדולה מבלי לטפל בשורש הבעייה.

הגורמים הקובעיים את חומרת האסתמה תלויי בגיל, במשך התסמינים ובחומרתם
כך למשל תינוק עד גיל שנתיים עם סיפטומים המתמשכים מעבר למספר שבועות נחשב כדרגת חומרה גבוהה
צורך במתן סטרואידים כמו בזריקה, סירופ או בכדורי בטנזול - גם עם זה רק לעיתים "רחוקות" - מעיד על חומרה משמעותית
כאשר מדובר בילדים בגיל 3-5 אשר התקפי האסתמה שלהם קשורים תמיד עם חום וסימנים לזהום וירלי הרי שאז מדובר בד"כ באסתמה על רקע זהום וירלי - מצב שהוא בד"כ זמני וועם גדילתם הילדים עשויים להרפא מהאסתמה .
אך כאשר האסתמה נמשכת מעבר לגיל 5 ואינה קשורה בזיהומים וירלים הרי שכאן המקום לחשוד שמדובר באסתמה אלרגית - שהיא האסתמה הבעייתית יותר , זו העלולה להמשך גם לגיל הנעורים והבגרות

הטיפול חייב להתחיל בגילוי הגורמים האלרגים המעוררים את האסתמה והימנעות מהם. כגון חיות מחמד (בעיקר חתול), אבק בית, מקקים, עובש, עשן סיגריות סביבתי וכדומה .
הצעד השני הוא טיפול באלרגיה עצמה : בנזלת האלרגית ושיעול האלרגי - זיהוי וטיפול מוקדם בהם יכול למנוע את התקף האסתמה !

התרופות
הקווים המנחים הנוגעים לטיפול התרופתי באסתמה עצמה מבחינים בשתי קבוצות של תרופות, האחת להקלה (Relievers) הכוללת בעיקר מרחיבי סמפונות קצרי טווח, והשנייה לשליטה (Controllers) הכוללת סטרואידים בשאיפה, נוגדי הלויקוטריאנים ("מוטלוקסט" או "סינגולייר")
קיימיים גם מרחיבי סמפונות ארוכי טווח, המשמשים לעזרה בשליטה על האסתמה


לגבי התרופות לשליטה, ההמלצות מנחות לבחור במקרים של אסתמה קלה בילדים בין נוגדי לויקוטריאנים לבין מנה קטנה של סטרואידים בשאיפה (כמו בודיקורט, קיוואר  או פלקסוטייד למשל).
אם לא הושגה שליטה טובה בתסמיני המחלה, ניתן לשלב בין סטרואידים בשאיפה לסינגולייר, או להגביר את מינון הסטרואידים בשאיפה.
בשלב הבא, אם לא הושגה עדיין שליטה טובה בתסמיני האסתמה, ניתן לשלב טיפול גם במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. 
סטרואידים סיסטמיים כמנו למשל בטנאזול או פרדניזון יש לתת רק במקרים הקשים מאוד.

לגבי נוגדי הלויקוטריאנים:
זו קבוצת תרופות שהנציג היחדי בארץ הוא ה מונטלוקאסט (Singulair), הניתן באבקה לשתייה או כגלולה קטנה  זו אפשרות מצויינת לאותם ילדים המתקשים לשאוף תרופות או שקיימת התנגדות של הוריהם לשימוש בסטרואידים בשאיפה. היעילות של סינגולייר הודגמה כבר מגיל שישה חודשים (אך בישראל התרופה מותרת מגיל שנה), ובעיקר הודגמה כיעילה דווקא במיקרים של אסתמה הקשורה בזיהום וירלי.
השימוש בסינגולייר יעיל במיוחד בילדים הסובלים גם מנזלת אלרגית ובכך ניתן ללכוד 2 צפורים במכה אחת.
אמנם לתרופה זו אין השפעות כמו הסטרואידים למשל אך בכל זאת יש לה תופעות לואי משמעותיות בעיקר הקשורות בשינויים ריגשיים ולכן אני בד"כ איני ממליץ על השימוש בה 

חשוב לציין שאין טעם במתן טיפול לאסתמה בתקופות שהילד מרגיש מצויין מטרתם היא לטפל או למנוע את ההתקף אך אין התרופות הללו גורמות להחלמה ממחלת האסתמה או לשינוי בטטוח הארוך

מרחיבי הסמפונות ארוכי הטווח והמשאפים המשולבים:
כמו במבוגרים גם בילדים מדגישים את החשיבות לדחות את השימוש במרחיבי הסמפונות ארוכי הטווח עד כמה שניתן. למרות שזהו טיפול נוח מאד, אין הטיפול תוקף את שורש הבעייה והוא עשוי לגרום בסופו של דבר להרעה בקרב מקצת מחולי האסתמה ובד"כ נוטים לדחות את השימוש בהם לאחר גיל 11
מה שכן מומלץ לעשות הוא לשלב בין מרחיבי הסמפונות לבין הטיפול המניעתי - ממש באותו משאף
משאפים משולבים אלו הם יעילים ובטוחים ועשויים לשמש גם כטיפול מניעתי קבוע וגם כטיפול לטווח ארוך. המשאפים העיקיים מקבוצה זו הם הסימביקורט,, פלוטיפורם ופוסטר למשל.

הטיפול החיסוני באלרגיה ואסתמה
אימונותרפיה (חיסונים לאלרגיה) היא אחת הדרכים היחידות כיום להפחתת הריגוש למלוללי האלרגיה והאסתמה  . לאימונותרפיה הצלחה בטיפול בנזלת האלרגית אך התפקיד של אימונותרפיה באסתמה הוא מוגבל למדי, והוא תלוי בזיהוי של אלרגן עם רלבנטיות קלינית ברורה. הטיפול האימונותרפי ניתן עם התייחסות אופטימלית להימנעות ממעוררים סביבתיים ועם הקפדה על הטיפול המונע התרופתי. אימונותרפיה איננה מומלצת במקרים של אסתמה בלתי יציבה ומתחילים בה בד"כ רק לאחר גיל 6