מבוא
המונח אלרגיה מתייחס לתגובת רגישות יתר של המערכת החיסונית. אלרגיה היא אחת ממחלות הילדים הנפוצות ביותר וביטויים רבים ועשויים גם להוביל לסכנת חיים.
עיקר הבעיות האלרגיות בילדים מתבטאות ב:
אלרגיה למזון
נזלת ושיעול אלרגיים\אסתמה
דלקות עיניים אלרגיות
דרמטיטיס אטופית (אסתמה של העור)
שלושה גורמים דרושים כדי לפתח מחלות אלרגיות: הרקע הגנטי המתאים, מגע עם האלרגן, וגורמים סביבתיים.
מחקרים שונים תומכים בך שקיימת תקופה קריטית בשלב מוקדם של חיי התינוק הנולד שבמהלכו תינוק עשוי להפוך לאלרגי או לאו. לכן, נשאלת השאלה ששואלים אותי הורים רבים, האם התערבויות תזונתיות בשנה הראשונה לחיים עשויות להשפיע על הסיכוי שהילד יהפוך לאלרגי או ישאר חסין מאלרגיות .
בסקירה שלהלן אני אדון על הקשר בין השימוש בצורות הזנה שונות ובמיוחד שימוש בפורמולות השונות לתינוק לבין פיתוח מחלות אלרגיות. קשר בין חשיפה מוקדמת או המאוחרת של מזונות מוצקים ולהתפתחות של אלרגיה, והקשר בין חשיפה של האם למזונות בהריון ובהנקה להתפתות אלרגיה בתינוק.
הגדרות
חשוב להבדיל בין תינוקות "רגילים" לתינוקות המוגדרים כבסיכון גבוה לפתח מחלות אלרגיות.
תינוק מוגדר "בסיכון גבוה" לפיתוח מחלות אלרגיות אם יש קרוב משפחה אחד לפחות מהדרגה הראשונה (הורה או אח) עם אלרגיה מתועדת (דרמטיטיס, אסטמה נזלת אלרגית, או אלרגיה למזון) . הגדרה זו מבוססת על קונסנסוס בין מספר ועדות המייצגות את האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP), הנחיות המשותפות של האגודה האירופית לAllergology ילדים ואימונולוגיה הקלינית (ESPACI), ואיגוד האירופי לגסטרואנטרולוגיה ילדים, ותזונה
ננסה לעשות סדר בסוגי התרכובות המזלול לתינוקות (תמ"ל או "פורמולות") המשווקות כיום
הפורמולה העיקרית הי זו המבוססת על אבקת חלב פרה
קיימות פורמול המבוססות על חלב פרה שפורק באמצעות תהליך הנקרא הידרוליזה. בתהליך זה אמור החלבון להתפרק לגמרי לפפטידים (חלבונים קצרים מאד) או לחומצות אמינו שהם אבני הבסיס של החלבונים
מוכרות כיום פורמולות מפורקות (הידרוליזאטים) חלקיים – שאינם מומלצים לתינוקות אלרגים ולמעשה כמעט ואינן משווקות – מעל 50% מהילידם האלרגים לחלב פרה יגיבו בתופעות לואי אלרגיות לפורמולה זו
לעומתם יש פורמולות שעברו הירוליזה יסודית והן נחשבות בטולחות מאד לתינוקות עם אלרגיה לחלב, הפורמולה העיקרית מקבוצה זו המשווקת בארץ היא הנורמיגן. יש אבל לזכור שה כ 10% מהמיקרים ילדים אלרגים מאד לחלב הפרה לא יוכלו לשתות גם פורמולות אילו.
פורמולות שאינן מכילות חלב פרה כלל ומבוססות על חלבון הסויה
פורמולות המורכבות אך ורק מחומצות אמינו שהדוגמא העיקרית המשווקת בארץ היא הנאוקט שנחישבת בטוחה מאד עבור תינוקות אלרגיים
מהם המזונות העיקריים הגורמים לאלרגיה בילדים:
תיאורטית כל מזון עשוי לגרום לאלרגיה בתינוקות , ילדים או מבוגרים. לשכיחות הגורם האלרגי יש קשר לתרבות ולגאוגרפיה
הגורמים התזונתיים העיקריים הגורמים לאלרגיה הם חלב הפרה, ביצים, בטנים, אגוזים, שומשום, שקדים , מאכלי ים.
בחירת המזון המתאים לתינוקות בסיכון הגבוה
בחלק זה אסקור את הנתונים הידועים לנו על התפקיד של תרכובות מזון לתינוקות (להלן: תמ"ל או פורמולות) השונות במניעת מחלות אלרגיות בתינוקות בסיכון גבוה
הנקה
קודם כל שיהיה ברור, הנקה היא הדרך הטובה ביותר והכונה ביותר להזנת תינוקות ברוב המיקרים - חלב אנושי היא המקור האופטימלי של תזונה לתינוקות במהלך ששת החודשים הראשונים לחייו ואין מחקרים שהשוו בין הנקה לבין הפורמולות השונות בהקשר זה
היו מחקרים שבהם הושוו הפורמולות לחלב אם בחשיפה מוקדמת וקצרת טווח בימים הראשונים של השהייה בבית החולים לאחר לידה ולא נראה שיש השפעה כלשהי על ההתפתחות של מחלות אלרגיות. כך שאין צורך למנוע מתינוקות שרק נולדו חשיפה לפורמולה על בסיס חלב או לדאוג להזנתם בפורמולה הפואלרגנית כלשהיא
פורמולות שעברו הידרוליזה
מחקרים שהשוו נוסחות שונות - מחקרים בחנו את הפוטנציאל של הפורמולות השונות על הפחתת הסיכון לבעיות אלרגיות בעת שימוש כתוסף או תחליף לחלב אם.
מרבית המחקרים מצאו שהפורמולות המבוסות על הידרוליזה של חלבוני החלב בהשוואה לתמ"ל קונבנציונליות על בסיס חלב, יש פוטנציאל להפחתת הסיכון למחלה אלרגיות במיוחד "דרמטיטיס אטופית" בעת שימוש כתוסף להנקה או כשימוש כתחליף לחלב אם בארבעת החודשים הראשונים של חיים.
פורמולות מבוססות חומצת אמינו פורמולות אלו עדיין לא נחקרו במניעה הראשונית של אלרגיה ולכן אין כל הצדקה לשלבם בתזונה של תינוקות בסיכון גבוה.
פורמולות על בסיס סויה
סויה הוא אחד ממקורות החלבון הצמחי העיקריות בעולם ופורמולות על בסיס סויה משמשות להזנת תינוקות רבים בעולם כתוספת להנקה או כתחליף העיקרי בעיקר משתמשים בתמ"ל על בסיס סויה להזנת תינוקות אלרגיים לחלב פרה.
בניתוח של המחקרים שבוצעו לגבי תחליף הסויה נמצא שתינוקות בסיכון גבוה לאלרגיה (אבל ללא עדות קלינית לאלרגיה האכלה עם תמ"ל על בסיס סויה לא יכולה לשמש למניעה של התפתחות אלרגיה בתינוקות בסיכון גבוה. אבל כמובן שפורמולה על בסיס סויה עשוייה להיות פורמולה מצויינת עבור תינוקות אלרגים לחלב פרה
מתן של מזון מוצק לתינוקות בסיכון גבוה –
הנחיות של ועדת המומחים האמריקניות ואירופיות ממליץ שאין לתת מזון מוצק לפני גיל ארבעה עד שישה חודשים בתינוקות
בעבר ההמלצות דיברו על המנעות מביצים עד גיל שנה או שנתיים ועל מניעת מתן בוטנים, אגוזים, דגים ופרותי ים ועד גיל שלוש שנים אך המלצות אלו אינן מסבוססות והן נזנחו
לגבי חלב פרה: מומלץ שלא לחשוף תינוקות לחלב פרה ניגר - לא בגלל אלרגיה, אלא בעיקר בגלל השפעתו על ספיגת הברזל והתפתחות אנמיה בתינוקות
מרבית המחקרים שבוצעו אינם תומכים בעיכוב מתן מזון מוצק מעבר לארבעה עד שישה חודשים למניעת מחלות אלרגיות בתינוקות בסיכון גבוה להיפך, נראה שעיכוב במתן מזונות מוצקים עלולים להגביר את הסיכון לאלרגיה. לפיכך, יש לנהוג בתינוקות הנמצאים בסיכון גבוה לאלרגיה בדיוק כמו בתינוקות שאינם בסיכון מוגבר מבחינה זו.
הדוגמא של האלרגיה לבטנים:
אלרגיה לבוטנים היא דבר נפוץ יחסית במדינות מערביות, ושכיחות התופעה גדל משנה לשנה.
אחת השאלות העיקריות ששואלים אותנו הורים המודאגים מהתפתחות אלרגיה - היא האם כדאי או לא כדאי לתת לפעוטות מזונות שנחשבים אלרגניים כמו למשל הבטנים והבמבה.
למרות שלא היו הוכחות ולא הייתה אחידות דעים , היו מומחים רבים שהמליצו על המנעוות מהמזונות האלרגנים אפילו לאמהות בעת ההריון או בתקופת ההנקה. אםכי גישה זו לא הייתה מקובלת עליי ועל חלק מעמיתיי שהתנגדנו לכך.
אגודת רפואת הילדים האמריקאית, פירסמה בשנת 2000 המלצה למנוע בוטנים מילדים בסיכון לאלרגיות עד גיל 3. אבל בשנת 2008, מיתנה האגודה את עמדתה אך לא המליצה מפורשות לחשוף ילדים למזונות כאלה.
ואכן סוף סוף בהושלם מחקר שבדק את השאלה הזו . במחקר שהתפרסם בתחילת 2015 בכתב העת הרפואי היוקרתי NEMJ נמצאה הוכחה ברורה שדווקא האכלת פעוטות במזון המכיל בוטנים יכולה דווקא למנוע את התפתחות האלרגיה לבטנים = גם כשמדובר בפעוטות הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח אלרגיות.
המחקר מחזק את ההערכה כי חשיפה מוקדמת לבוטנים וכנראה גם למזונות רבים אחרים מסוגלת להשרות סבילות חיסונית ולמנוע התפתחות אלרגיה למזונות אלו . זו אחת הסיבות למשל מדוע בישראל, בה כמעט כל תינוק נחשף לבמבה, הרגישות לבוטנים נמוכה באופן דרמטי בהשוואה למדינות המערב.
בארץ לעומת זו קיימת שכיחות גבוהה של אלרגיה לשומשום - ופה לא ברורה השפעת החשיפה המוקדמת.
לסיכום : הימנעות מיותרת מחשיפה של תינוקות למזונות ללא הצדקה רפואית עלולה להגדיל את הסיכון להתפתחות של אלרגיה מסכנת חיים. לכן, במקרים בהם קיים חשד לאלרגיה אצל תינוקות, יש לפנות לרופא אלרגולוג להמשך בירור, כדי לחסוך הימנעות ארוכה ללא צורך.
כיצד להאכיל במזונות חדשים ילדים בסיכון גבוה
יש כמה מחקרים שבחנו את הדרך הבטוחה ביותר שבה יש לתת מזונות העשויים להיות אלרגניים לילדים בסיכון גבוה.
יש לזכור שבמזונות רבים, כגון בוטנים, הרוב המכריע של תגובות אלרגיות מתרחש בפעם הראשונה שהפעוט ייחשף למזון. לכן אני ממליץ שבילדים הנמצאים בסיכון גבוה לאלרגיה על סמך ההיסטוריה המשפחתית, הילד יכול לקבל את המזון עיי טעימה ראשונית בבית (אבל לא בגן, במעון או במסעדה).
רצוי שבבית יהיה תמיד אנטיהיסטמין כמו "פניסטיל" למשל שיהיה זמין במידה ומתרחשת תגובה.
לאחר 20 דקות מהטעימה הראשונית נניתן להגדיל בהדרגה את כמות המזון.
אבל אם לתינוק יש בעיה אלרגית ידועה, כמו דרמטיטיס אטופית או בעיות במערכת העיכול, ממליצים כיום על התייעצות עם מומחה לאלרגיה לפני מתן מזון מוצק.
חשוב גם להוועץ עם מומחה לאלרגיה אם ילד מפתח דרמטיטיס אטופית, פריחות אלרגיות, אסתמה או בעיות אלרגיות אחרות בעקבות החיפה של מזון מוצק חדש.
סיכום והמלצות
■ חלב אנושי הוא המקור האופטימלי של תזונה לכל תינוקות במשך ארבעה עד שישה החודשים הראשונים לחייו, ללא קשר לסיכון שלהם למחלה אלרגית.
■ תינוק מוגדר "בסיכון גבוה" לפיתוח מחל אלרגיות אם יש קרוב משפחה אחד לפחות מהדרגה הראשונה (הורה או אח) עם אלרגיה מתועדת (דרמטיטיס, אסטמה נזלת אלרגית, אלרגית או אלרגיה למזון).
■ לצורך מניעת מחלות אלרגיות בתינוקות בסיכון גבוה, ממליצים איגודי האלרגיה בעולם כי מי שלא יכול לקבל הנקה שיקבל פורמולה על בסיס חלב שעברה הידרוליזה. – אך המלצה זו אינה גורפת וככל הנראה לא יהיה נזק במתצן פורמולה רגילה או כזו המבוססת על סויה
■. אין צורך לעכב מתן של מזונות מוצקים לתזונה של תינוקות בסיכון גבוה מעבר למה שמומלץ בדרך כלל לכל התינוקות
■ מזונות מאוד אלרגניים (ביצים, בוטנים, אגוזים, מוצרי חלב, דגים ופרותי ים) יכולים להינתן בהדרגה ובזהירות לתינוקות בסיכון גבוה. אך מחלב פרה יש להימנע בכל התינוקות מתחת לגיל שנת מסיבות שאינן קשורות לאלרגיה.
אני מקווה שההנחיות ברורות ולא מסובכות יש לזכור שהן מתבססות על המלצות איגודי האלרגיה המקצועיים ביותר בארה"ב ובאירופה ומעודכנות לשנת 2013 ייתכנו שינויים בהמלצות עם השנים ושוני מסויים למה שנהוג בארץ, לכן יש להתעדכן מעת לעת.
