הטיפול בחולה האלרגי והאסמתי בעידן מגיפת הקורונה
אנו עומדים בשיאה של דרמה עולמית בדמותו של וירוס הקורונה המהווה אתגר רפואי קשה ומורכב.
מדובר בארץ לא נודעת ואנחנו עדיין בתהליך של למידה בכל מה שקשור במגפת הקורונה ובעיקר מתמקדים במניעתה ובפיתוח חיסון.
אמצעי הטיפול התרופתי העומדים לרשותנו הם דלים ואדבר על כך במאמר הבא.
הידבקות בוירוס הקורונה הנוכחי COVID-19 כרוכה בשיעור תחלואה ותמותה גבוהים ובעיקר נמצאים בקבוצת הסיכון האוכלוסיה המבוגרת, אוכלוסיה בה קיים חסר חיסוני וחולים במחלות כרוניות כמו מחלות לב סוכרת ומחלות ריאה.
אחת המחלות השכיחות כיום בעולם המערבי היא האסתמה והנזלת האלרגית
אסתמה היא מחלת ריאות כרונית הפוגעת בילדים ובמבוגרים ומהווה גורם משמעותי לתחלואה ותמותה בעולם. בארץ מעריכים שכ 5-8% מהאוכלוסיה הבוגרת עשוי לסבול מאסתמה ובילדים השכיחות גבוהה עוד יותר ומגיעה ל 20%
עוד יותר שכיחה ממנה היא הנזלת הכרונית המהווה את אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם ומעריכים ששכיחותה נעה בין 15-40% מהאוכלוסייה.
כל הקווים המנחים לטיפול באסתמה ונזלת אלרגית ממליצים על שימוש בסטרואידים לדרכי הנשימה כחלק העיקרי בטיפול המניעתי והטיפול נחשב בצדק ליעיל ובטוח מאוד בד"כ.
הטיפול ניתן באמצעות משאפים , אינהלציות או תרסיסים לנשימה ולאף ומדובר בקבוצת התרופות הנמכרות ביותר בעולם שחלקם ניתן לרכוש כיום אפילו ללא מרשם רופא.
נשאלת השאלה מה מקומו של טיפול זה כעת בעידן החדש ובטריטוריה הלא מוכרת של מגיפת הקורונה והאם וכיצד עלינו לבחון מחדש את בטיחותם ונחיצותם.
סטרואידים משמשים לבלימת מצבים דלקתיים , הטיפול בהם למעשה בולם חלק גדול מפעילותה המערכת החיסונית. הבלימה הזו בד"כ משרתת אותנו ומונעת דלקות חמורות הקשורות באלרגיה ואסתמה, אך מצד שני אותה בלימה עלולה להוביל לקושי של מערכת החיסונית בטיפול בזיהומים חיידקיים או ויראלים. וסטרואידים הניתנים בכדורים או בזריקות נחשבים לאחר מהתרופות העיקריות הגורמות לפגיעה בתפקודה של המערכת החיסונית.
הקשר בין שימוש בסטרואידים לבין השכיחות או חומרת המחלות הזיהומיות נחקר על פני שנים רבות ובקרב מטופלים רבים עם מחלות שונות כולל מחלות ריאה ואסתמה.
קיימות עדויות רבות שלא רק טיפול מערכתי בסטרואידים אלא גם טיפול מקומי בסטרואידים באמצעות משאף או אינהלציה עשוי לעלות את הסיכון לזיהומים.
עובדה זו הודגמה גם בחולים עם אסתמה כרונית קשה (מחלת ריאות חסימתית כרונית COPD ) וגם בחולים עם אסתמה רגילה ונזלת כרונית. ככל שמינון הסטרואידים בהם טופלו החולים היה גבוה יותר כך גם הסיכון לזיהום ריאתי היה גבוה יותר .
מצד שני חשוב לזכור שהסטרואידים להם נזקקים חולים רבים הן תרופות חיוניות שהפסקתם עשויה לגרום להחמרת מצבו של המטופל. במיקרים רבים זיהומים כמו מחלות ויראליות עשויים להחמיר את האלרגיה והאסתמה ולכן חשוב שהמטופל יהיה מוגן באמצעות טיפול מניעתי מתאים
מחקרים שונים ניסו לבדוק האם טיפול בסטרואידים עשוי לעזור בטיפול בזהומים ריאתיים אך הניסיונות כשלו ונמצא שרק במצבים של דלקות ריאה קשות או כשל נשימתי הם עשויים לעזור.
מחקרים גם בדקו באופן ספציפי את השפעת הסטרואידים על מחלות ויראליות כמו הצטננויות ויראליות רגילות, השפעת העונתית ווירוסים כמו הסארס והמארס
(שפקדו אותנו בשנים עברו) השייכים למשפחת וירוסי הקורונה.
הניסיון שהצטבר עד כה הראה שטיפול בסטרואידים גרם להאטה בהסתלקות הוירוס מהגוף, הביא לתופעות לואי והגדיל את התמותה. ממצאים דומים נמצאו גם כאשר ניתנו הסטרואידים באופן מקומי כתרסיס או משאף לאף או לריאות.
בהסתמך על ממצאים אלו פרסם איגוד הבריאות העולמי ה WHO בסוף ינואר 2020 המלצה שלא לטפל באמצעות סטרואידים במצבים של זהום ריאתי חריף עקב וירוס הקורונה.
אבל אם נחזור אל אוכלוסיית המטופלים באסתמה ואלרגיה בארץ ובעולם נגלה שאין עדיין התייחסות בשלב זה לגבי הטיפול המניעתי הקבוע בסטרואידים שניתן למטופלים.
אנו מעריכים שכיום מעל 10% מהאוכלוסיה מטופל בתרופות אלו למניעת אלרגיה ואסתמה ונשאלת השאלה האם טיפול זה עשוי להעמיד אותם בסכנה גדולה יותר להדבקותו בוירוס הקורונה ובסיכון גבוה יותר להתפרצות דלקת ריאות קשה ותמותה עקב הוירוס.
אנו יודעים שמחלות ריאה כרוניות נמצאות ברשימת גורמי הסיכון לתמותה מוירוס הקורונה אך המחקרים שבוצעו עד כה על אוכלוסיית חולי הקורונה לא בדקו עדיין באופן ספציפי האם גם חולי אסתמה ואלרגיה נכללים בקטגוריה זו ועד כמה משפיע הטיפול אותו הם מקביל על ההדבקות ועל התחלואה והתמותה מוירוס הקורונה.
הקווים המנחים העיקריים המתייחסים לסוגיה זו מדגישים ובצדק את חשיבות המשך הטיפול המניעתי המיטבי באסתמה למרות מגפת הקורונה.
חולה באסתמה שיפסיק את הטיפול המניעתי עלול ללקות באסתמה חריפה במהלך ההדבקות בוירוס הקורונה מה שיסבך עוד יותר את מצבו ויובילו לסכנת חיים.
לכן אין ספק שיש להמשיך בטיפול המניעתי באסתמה ובאלרגיות ואין להפסיקו - אך יש במקביל לפנות לייעוץ מסודר ולבחון האם הטיפול עדיין נחוץ והאם יש אלטרנטיבות טובות יותר.
צריך לזכור שייתכן וחלק מחולי האסתמה והאלרגיה כלל לא נזקקים לטיפול מניעתי בסטרואידים וחלקם מקבל אותו גם במינון גבוה שניתן להפחיתו.
מניסיוני, חולים רבים מקבלים טיפול מונע בסטרואידים שאינו בהכרח מוצדק, הם עשויים לקבל טיפול זה חודשים או שנים ארוכות מבלי להיות במעקב מסודר ומבלי שתבחן נחיצות הטיפול.
ולכן כשפונה אליי כיום מטופל באלרגיה או אסתמה אני בוחן בקפידה את מצבו ואת צרכיו הרפואיים ואני מנסה יחד עמו לנסות ולהפחית בכמות הסטרואידים שהוא מקבל בתרסיסים , משאפים או באינהלציות למינימום האפשרי.
אני גם מנחה אותו כמובן לגבי השמירה מפני הדבקות ומצייד אותו בתכנית פעולה למיקרה שמצבו מחמיר.
